南阳市卧龙区委、区政府高度重视高龄化、空巢化、失能留守老人比重大的现实问题，将医养结合工作纳入全区经济社会发展“十四五”规划，列为全区重点民生实事，依托南阳市第一人民医院紧密型城市医疗集团，打造并不断完善“全链式”医养结合模式，为老年人提供全方位、连续性的医养服务。

　　发挥头雁效能 深化医养结合

　　为更好开展此项工作，南阳市第一人民医院紧密型城市医疗集团成立了以党委书记、院长任组长的医养结合管理委员会，设立医养结合办公室，建立统一的管理制度、技术规范、服务流程，完善人员培训、质量控制、考核评价等工作机制，按照河南省医养结合质控中心的要求，落实对成员单位质量控制工作。集团充分发挥三甲医院的技术优势，大力发展老年医学科、中医科、康复医学科，成立安宁疗护病房和中医护理门诊，实施以医疗为保障、康复为支撑、护理为基础的服务模式，扎实推进集团化管理、一体化运行、连续化服务。

　　推出“5441”医养结合服务新模式

　　为了实现全链式医养结合模式服务内容精细化、服务主题多元化、服务队伍专业化、服务流程标准化、服务模式智慧化，创新性推出“5441”工作模式，即：五大管理机制、四级链条体系、四大服务团队、一个智慧化医养服务平台。

　　一、五大管理机制：

　　1.双向转诊机制：构建“区-乡-村”三级协同救治体系，通过医共体分级诊疗，统筹辖区资源，建立对应转诊关系，畅通双向转诊绿色通道。

　　2.医养转换机制：制定医养转换制度流程，实现病区与养老院的健康资源共享。

　　3.质量管理机制：每月对成员单位进行质控管理。优质医疗资源向成员单位“三下沉”——专家下沉、学科下沉、管理下沉，开展常态化、同质化的指导和评价，达到“能力、质量、效率”三提升。

　　4.业务培训机制：对医养结合成员单位人员进行分阶段、分时段、分层次的培训。

　　5.居家服务机制： （1）通过医养结合服务平台，为居家老年人提供点单服务； （2）通过社区的基本公卫和家庭医生签约为老年患者提供居家服务。

　　二、四级链条管理体系：两种类型的四级链条管理体系。

　　1.城区链条模式 南阳市第一人民医院→街道医养服务中心→社区医养服务站→居家

　　2.镇“两院一体”链条模式 南阳市第一人民医院→镇“两院一体”医养服务中心→村医养服务站→居家

　　三、四大服务团队：多学科专家团队、“百千万”服务团队、慢病管理团队、互联网+护理团队。

　　1.多学科专家团队：组建医养结合MDT专家团队，采取“固定下沉+专家坐诊+巡回指导”等形式，开展业务查房、组织疑难病例讨论、举办专业知识讲座和模块化技能培训，促进医养结合成员单位医疗服务能力提升。

　　2.“百千万”服务团队：在全区开展“进百村入千户服务万人”活动。集团牵头医院组建137个服务团队，共2000余名人员参与，下基层走村入户，为居家留守、失能老人提供入户到门的健康服务。

　　3.慢病管理团队：建立“家医团队+居家养老”合作模式，将居家老年人群作为家医签约服务的重点和优先的对象，提供便捷的健康管理服务。 开展万名中医师家庭签约活动，发挥中医药在居家养老中的优势和作用，并依托集团中医药服务部对成员单位开展培训，指导推广中医适宜技术。

　　4.互联网+护理团队：“护士到家，为爱出发”互联网+护理为居家老人提供优质延伸服务。目前开展有：PICC、胃管、导尿管、压疮、中医等30多项护理服务项目。

　　四、一个智慧化医养服务平台：构建智慧医养结合平台，整合基本公卫信息、医疗服务信息、养老服务信息、医养转换信息，实现数据实时传送、信息共建共享，做实全链式智慧医养结合服务网络。