“爷爷，您双脚分开，与肩同宽，上半身往前倾，感受到膝盖上的力了吗？对，保持这个姿势，慢慢站起来。”近日，在上海市静安区石门二路街道综合为老服务中心康复门诊部，康复师小张正专注地陪伴偏瘫老人陈明（化名）做康复训练。

石门二路街道位于静安区的繁华商圈，辖区面积1.05平方公里，户籍人口3.3万人，其中60岁以上老年人口占比超过45%，80岁以上老年人口占比超过15%，高龄、独居、失能等特殊老年人的养老需求突出，而辖区公建配套相对较少，养老服务供需矛盾一度非常紧张。近年来，石门二路街道积极融合资源，通过公建民营的方式，创新打造集医疗、康复、养老、照护等服务功能于一体的康养型为老服务综合体。

服务资源就近可及

在石门二路街道综合为老服务中心，记者看到，一楼和二楼是长者照护之家，为失能、失智老人分类分层提供“喘息式”照护床位服务；三楼有康复医学门诊部、辅助器具租赁点、养老顾问咨询点等，提供中西医康复、运动康复、养生保健、康复辅具适配、专业护理等服务，还可提供家庭照护床位服务；在楼外一墙之隔的200多平方米小院内有日间照护中心，为有需求的老人提供日间照护服务。

“我们根据辖区特点，因地制宜，聚焦中心城区老年人‘养老不离家’的需求，主抓嵌入式小型养老服务综合体建设。”分管社区服务的石门二路街道办事处副主任陈宇韬介绍。自2015年纳入上海第一批综合为老服务中心试点建设后，石门二路街道深耕细作，久久为功——2016年，试点“一站式照护”模式，在综合为老服务中心设置长者照护之家；2019年纳入上海首批老年认知障碍友好社区试点，在中心开辟具有认知症照护特色的日间照护中心；2020年纳入上海首批探索家庭养老床位建设的试点，在中心三楼建立涵盖辅具用具租赁、健康护理站等在内的康养护理空间；2022年在中心三楼设立康复医学门诊部；2023年参加静安区首批“五床联动”医养融合整合性照护服务模式试点。

历时10年，如今各类为老服务资源下沉社区，整合贯通。根据静安区养老服务设施布局专项规划，石门二路街道现有社区养老服务设施17处，建筑面积共计2293平方米，其中包括社区综合为老服务中心1个、日间照护中心1个、长者照护之家1个、长者食堂1个、老年助餐点6个和乐龄家园助老服务站7个，让辖区老年人可以在步行15分钟的范围内“一站式”满足需求。

服务内容多元可选

老龄化程度加剧，养老服务压力持续加大，特别是失能、失智老人的居家照护需求成为不少家庭的痛点。“多年来，静安区深耕社区养老服务，上门为老年人解决日常照料、生活护理和精神慰藉等问题，但如何把医疗服务嵌入助老服务菜单，一直是难点所在。”静安区民政局养老服务科科长吕晴介绍了该区医养融合经验，“2022年，我们在全国率先探索‘五床联动’医养融合整合性照护服务模式，即通过推动养老机构内的养老床位、家里的家庭养老床位和家庭病床、医院内的医疗床位和安宁疗护床位这5类床位之间的服务转介、信息互通、资源共享，实现老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的养老服务，解决老年人居家和社区养老的后顾之忧。”

2023年，“五床联动”在静安区推广，全区养老机构与社区卫生服务中心以及区域医疗中心签订“五床联动”协议，有条件的养老机构设立内设医疗机构。吕晴介绍，在此基础上，石门二路街道进一步创新，在综合为老服务中心设立康复医学门诊部，打通老人家里的家庭养老床位和家庭病床的壁垒，成为“五床联动”嵌入社区养老的重要探索。

“这是上海首家建在综合为老服务中心里的康复医学门诊部。”陈宇韬介绍，我们反复与医保、卫健部门协商沟通，打通了医保，促进康复医学门诊部与医疗机构深度合作、资源共享，设立康复科、中医科、全科，定期由医生来看诊，为老人提供康复护理、慢性病干预、中医诊疗等特色服务。

服务功能的叠加，让“一站式服务”在石门二路街道成为可能。记者了解到，以综合为老服务中心作为街道助老服务的总枢纽，截至目前，老年人日间照护中心每天为10位老人提供专业认知症特色照护；长者照护之家每天为16位失能、失智老人开展分级分类服务；护理站采用“居家护理+社区照护”模式，每天辐射社区350位老人；与社区助老服务站联动，7个乐龄家园助老服务站持续为300余位老人提供菜单式生活照料服务；社区健康管理站为110位老人提供健康监测、康复训练等增能服务；辅具租赁点为600人次老人提供辅具适配服务；老年认知障碍家庭支持中心为超过3500人次老人提供认知障碍宣传、干预服务；“五床联动”惠及75位老人；康复医学门诊部已为失能老人、术后康复患者等8000余位辖区居民提供一站式康复照护服务。

服务方式灵活贴心

“他患脑卒中三年了，由于身体偏瘫，再加上患帕金森病，他的情绪一度很低落。”陈明的老伴说，“从去年7月到康复医学门诊部接受康复干预至今，他逐步能自主走路了，已经转到日间照护中心开展日常的生活康复锻炼，每天都过来和大家一起活动。”

“针对老人的需求，我们会制定个性化的解决方案。”综合为老服务中心主任张钧告诉记者，去年陈明刚来时，中心工作人员对他进行了健康评估，并优先推荐其使用居家长护险服务。而后，根据陈明的康复需求，转介到康复医学门诊部，经过每周3次、每次1个小时的专业康复训练，半年后他就可以自主行动了。与此同时，他们为陈明转介日间照护中心服务，在康复师、照护员、社工的合力支持下，开展日常的康复锻炼。此外，陈明还申请了家庭照护床位，由专业团队服务，可以在家中享受类似养老机构的照护服务。

“从服务上来说，医疗、养老、康复、照护是不同门类的职业，但对一位老年人来说，身体的不同阶段，会出现不同的需求。我们通过跨专业融合和整体性供给，将各类资源下沉到基层。”承接石门二路街道综合为老服务中心运营的上海福苑养老服务有限公司总裁瞿文告诉记者，中心主要做两端的事情，最前端是预防和干预的工作，让康复医学门诊部的医生参与到社区养老服务项目中。最后端是康复和照护服务，通过瞄准个案照护，让康复医学门诊部的康复师为脑卒中、骨折术后患者等提供专业的康复训练支持，由中心的享老规划师负责个案的持续评估、服务方案的制定，并协同跨专业团队提供综合服务。“在医与养之间，我们加入了康复、照护，从而满足了老年人的个性化需求。”

“为了实现可持续发展，我们从老人需求出发，调整经营思路。在老年日间照护中心，实行‘错峰’使用，老人最少花费12元就可以享受半天服务，主要为失能、失智老人解决问题，比如有的老人存在大小便失禁情况，护理员要协助他们上卫生间；有的老人存在吞咽功能问题，护理员将饭菜打成糊状喂食。”张钧告诉记者。

“目前，康复医学门诊部正在探索医保+商业化组合服务，目前已进入医保，正在试点商业保险的直接结算。”瞿文介绍。